Si los tratamientos “de primera línea” no son eficaces, cuáles son los tratamientos médicos “de segunda línea” que más probablemente use el médico para elevar los recuentos plaquetarios?
Si los recuentos plaquetarios no alcanzan un nivel seguro con corticosteroides, IgIV o inmunoglobulina anti-D, o si los efectos secundarios constituyen un problema, pueden intentarse varios tratamientos “de segunda línea”. Los dos tipos principales de tratamientos segunda línea son los médicos (farmacológicos) y los quirúrgicos (extirpación del bazo). Los tratamientos de segunda línea incluyen la administración de medicamentos tales como danazol, dapsona, anticuerpos monoclonales (p. ej., rituximab) y varios medicamentos inmunosupresores; la extirpación quirúrgica del bazo (esplenectomía); y los miméticos de trombopoyetina o factores de crecimiento plaquetario, recientemente aprobados.
El danazol es un agente economizador de esteroides. Es un andrógeno (hormona del sexual masculina) de tipo sintético, también conocido como 17 alfaetiniltestosterona. El danazol se comercializó bajo el nombre de Danocrine® en los Estados Unidos. A principios de la década de los setenta, se convirtió en el primer fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. para el tratamiento de la endometriosis. El danazol también se ha utilizado para indicaciones no aprobadas por FDA, incluida la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI).
El danazol puede disminuir la eliminación de plaquetas por parte del sistema inmunitario. Alrededor del 50 % de los pacientes tratados responde al danazol, si bien la respuesta puede ser lenta (el tiempo promedio de respuesta es de 2,7 meses y el 85 % de las respuestas tiene lugar en un lapso de 4 meses). La tasa de respuesta reportada ha sido de alrededor del 30 %. Sus principales efectos secundarios son efectos de masculinización en las mujeres sensibles al fármaco. Esto se debe a que el danazol altera la acción de la glándula pituitaria suprimiendo la producción de algunas hormonas, lo cual provoca una reducción del estrógeno y, a su vez, puede aumentar los andrógenos, ocasionar la interrupción de los ciclos menstruales, favorecer el crecimiento de vello facial y causar acné. Se deben realizar pruebas de la función hepática al inicio del tratamiento y periódicamente a todos los pacientes.
La dapsona (diamino-difenil sulfona) es un fármaco antibacteriano comúnmente utilizado en combinación con la rifampicina y la clofazimina como terapia multifarmacológica (TMF) para el tratamiento de infecciones por Mycobacterium leprae (lepra). Como antibacteriano, la dapsona inhibe la síntesis bacteriana del ácido dihidrofólico. La dapsona también se ha utilizado en el tratamiento de la PTI crónica. Varios estudios han reportado una tasa de respuesta del 40 % al 60 %, con un tiempo de respuesta promedio de 3 a 5 meses. La respuesta dura varios meses, pero habitualmente se produce una reincidencia a menos que se continúe con este tratamiento. La dapsona puede considerarse un sustituto para aquellos pacientes cuyos recuentos plaquetarios pueden mantenerse con dosis pequeñas de prednisona. Puede agregarse a la prednisona y, después de algunas semanas, se puede reducir la dosis de prednisosa gradual y lentamente. Sus efectos secundarios incluyen destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis) a dosis más altas y, a veces, anemia. Algunos pacientes presentan reacciones de hipersensibilidad con síntomas como, por ejemplo, erupción en la piel y posiblemente fiebre, ictericia y eosinofilia (aumento del recuento de glóbulos blancos).
Anticuerpos monoclonales
¿Qué son los anticuerpos monoclonales y cómo actúan? ¿Cuáles son sus efectos secundarios?
Los anticuerpos monoclonales son anticuerpos producidos artificialmente a partir de un clon celular y están compuestos por un único tipo de inmunoglobulina. El rituximab (nombre comercial: Rituxan®) es uno de los tipos de anticuerpos monoclonales aprobados por la FDA para el tratamiento del linfoma. Se ha tenido cierto éxito al utilizarlo en el tratamiento de la PTI. Hay estudios clínicos en curso. Mecanismo de acción: el rituximab destruye tanto los linfocitos B normales como los malignos. Se utiliza para tratar enfermedades caracterizadas por un exceso de células B, células B disfuncionales o células B hiperactivas (como en la PTI). Como consecuencia, el rituximab reduce la cantidad de células B del organismo. Las células B son un tipo de glóbulos blancos que, cuando se activan, se multiplican y producen anticuerpos. Dado que el rituximab reduce la cantidad de células B, también reduce la cantidad de células que producen anticuerpos, incluidos los anticuerpos que atacan a las plaquetas, permitiendo de esa manera que el recuento plaquetario se eleve. Los reportes más recientes provenientes de estudios realizados en los EE. UU. con respecto a los efectos de Rituxan® indican que, después de su administración durante cuatro semanas, el 32 % de los pacientes presentó un incremento en la cantidad de plaquetas, el cual duró por un período de hasta un año. Se han reportado efectos secundarios de Rituxan® en el 87 % de los pacientes. Diez por ciento de los pacientes informó haber tenido efectos adversos muy serios que incluyeron fiebre, escalofríos, debilidad, náuseas y dolores de cabeza. Es posible que algunos pacientes hipersensibles contraigan la Enfermedad del Suero. Se han reportado a la FDA algunos casos poco frecuentes de leucoencefalopatía multifocal progresiva a causa de un virus específico.
Fármacos inmunosupresores
¿Qué son los fármacos inmunosupresores y cómo actúan?
Los inmunosupresores son una clase de fármacos capaces de inhibir el sistema inmunitario del organismo. Muchos de los fármacos incluidos en esta categoría también son citotóxicos (tóxicos para las células) y se utilizan en el tratamiento del cáncer. En la PTI, el sistema inmunitario es hiperactivo y produce autoanticuerpos a una alta velocidad. El mayor efecto de los medicamentos de quimioterapia inmunosupresora se produce contra las células de división rápida y, por lo tanto, pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la PTI al suprimir las células involucradas en la respuesta inmunitaria hiperactiva.
Los fármacos de quimioterapia inmunosupresora se han usado en pacientes con PTI crónica. Los que se prescriben más comúnmente son vincristina (alcaloides de la vinca), Cytoxan® (ciclofosfamida) e Imuran® (azatioprina). Cada uno de estos fármacos tiene un perfil de efectos secundarios levemente diferente. Estos efectos pueden incluir caída del cabello, reducción de las defensas, síntomas gastrointestinales, hemorragia en la vejiga, daños en el sistema nervioso central y el periférico, supresión de la médula ósea, toxicidad hepática y riesgo de padecer leucemia.
Esplenectomía
Si los pacientes que padecen PTI no responden a los tratamientos “de segunda línea” de tipo farmacológico, ¿qué más se puede hacer?
Otro tratamiento de segunda línea para la PTI es la extirpación quirúrgica del bazo (esplenectomía) en los pacientes con recuentos plaquetarios que se mantienen por debajo de 30.000 y hemorragias graves. La decisión de someterse a una esplenectomía es una cuestión compleja que cada paciente debe considerar cuidadosamente dependiendo de su estado de salud personal y de sus antecedentes médicos. Éstas son cuestiones demasiado complejas como para analizarlas en detalle en este folleto. Consulte a su médico y considere la posibilidad de solicitar una segunda opinión. Por el lado positivo, la comunidad médica tiene amplia experiencia en esplenectomías. Se han realizado en miles de pacientes a lo largo de décadas en países de todo el mundo. Tienen una alta tasa de curación de PTI y una buena relación riesgo-beneficio. Es conveniente que los pacientes y sus médicos posterguen la esplenectomía hasta determinar si los tratamientos farmacológicos han fallado o hasta que sus efectos secundarios se vuelvan intolerables.
¿Qué es la esplenectomía?
La esplenectomía es la extirpación quirúrgica del bazo, un órgano que filtra y almacena la sangre, destruye los glóbulos rojos viejos y produce anticuerpos para combatir las infecciones. La extirpación del bazo podría elevar los recuentos plaquetarios al eliminar el sitio de destrucción de las plaquetas. Sin embargo, este tratamiento no es exitoso en todos los casos de PTI. La operación quirúrgica se realiza en un hospital, con el paciente bajo anestesia general (dormido). Muchos pacientes pueden someterse a la operación por vía laparoscópica, que se realiza a través de pequeñas incisiones y requiere menor tiempo de recuperación.
¿Cómo detiene la esplenectomía la destrucción de plaquetas?
La extirpación quirúrgica del bazo puede reducir considerablemente la destrucción de plaquetas dado que el bazo actúa como sitio principal de eliminación plaquetaria y de producción de autoanticuerpos antiplaquetarios.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la esplenectomía?
Las posibles complicaciones de corto plazo de la esplenectomía inmediatamente después de la operación quirúrgica pueden incluir infección, hemorragia en el lugar de la incisión, coágulos sanguíneos en venas profundas, neumonía, hernia en el lugar de la incisión, inflamación del páncreas y embolia pulmonar (coágulo de sangre que se desplaza hasta los pulmones). Si bien la anestesia general evita el dolor durante la operación quirúrgica, puede haber dolor en el lugar de la incisión durante los días posteriores. El bazo filtra la sangre y produce anticuerpos que ayudan a combatir las infecciones. Es posible que aumente levemente su riesgo de contraer ciertas infecciones bacterianas (por Neumococo, Meningococos y Hemophilus influenzae) por lo cual, antes de la esplenectomía, su médico le recomendará que se vacune para prevenir estas infecciones.
¿Cómo se sobrellevan los efectos secundarios de una esplenectomía?
Para el dolor en el lugar de la incisión después de la operación quirúrgica, su médico puede prescribirle analgésicos. Debe evitar actividades intensas como, por ejemplo, levantar pesas y conducir automóvil, según le indique su médico.
En el largo plazo, los pacientes sometidos a una esplenectomía deben acudir a su médico cuando tienen fiebre o infecciones importantes, ya que en esos casos pueden requerirse antibióticos para evitar infecciones más graves. Siempre dígales a los médicos que lo traten que le han removido el bazo. Si viaja fuera de los EE. UU., tome precauciones especiales contra la malaria, la babesiosis y otras infecciones que puedan representar una amenaza. Hable con su médico acerca de las vacunas que podría necesitar.
Factores de crecimiento plaquetario
¿Qué son los factores de crecimiento plaquetario?
Los factores de crecimiento plaquetario son la forma más nueva de tratamiento aprobado para pacientes que padecen PTI crónica. Con respecto a NplateTM (romiplostim), se han completado todas las pruebas clínicas y el fármaco fue aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) en agosto de 2008 para su uso dentro de los EE. UU. en el tratamiento de la PTI crónica en pacientes esplenectomizados o no esplenectomizados. PROMACTA® (eltrombopag) es otro factor de crecimiento plaquetario, con respecto al cual se han completado todas las pruebas clínicas; el fármaco recibió la aprobación de la FDA en noviembre de 2008 para su uso dentro de los EE. UU. en el tratamiento de la PTI crónica. Se ha determinado que estos dos nuevos tratamientos son eficaces para elevar la cantidad de plaquetas en pacientes con PTI. NplateTM se administra mediante inyecciones subcutáneas semanales. PROMACTA® es una píldora que se toma una vez por día.
Mecanismo de acción: la mayor parte de los tratamientos anteriores para la PTI se enfocaba en detener la destrucción de plaquetas en el bazo y en el resto del organismo. Los factores de crecimiento plaquetario o agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO) son una nueva clase de tratamientos que estimulan la producción de plaquetas. La TPO, una proteína producida en el hígado, que estimula naturalmente la producción de plaquetas en la médula ósea. Los agonistas del receptor de la TPO se unen a los mismos receptores que la TPO producida en el organismo y estimulan la producción de una mayor cantidad de plaquetas en la médula ósea.
Si bien habitualmente se considera que la PTI es una enfermedad caracterizada por la destrucción de plaquetas, investigaciones recientes han demostrado que muchas personas que padecen PTI también tienen una producción inadecuada de plaquetas. La estimulación de la médula ósea ocasionada por los factores de crecimiento plaquetario (p. ej., NplateTM o PROMACTA®) crea una cantidad de plaquetas suficiente como para superar el defecto de producción de plaquetas en la mayoría de las personas que reciben estos tratamientos. El resultado es un nivel plaquetario seguro con efectos secundarios mínimos.
NplateTM (romiplostim): el efecto secundario informado más frecuentemente con respecto al romiplostim es el dolor de cabeza (35 % en quienes recibieron romiplostim, 32 % en quienes recibieron placebo). Otros efectos secundarios informados incluyen mareos, insomnio, dolor en los brazos o las piernas, dolor abdominal, dolor de hombro, indigestión y parestesia (sensación de pinchazos en las manos y los pies). Los posibles eventos adversos incluyen el depósito de reticulina en la médula ósea y el empeoramiento de la trombocitopenia tras la interrupción del tratamiento con romiplostim. Otros riesgos incluyen la formación de coágulos de sangre y la posibilidad de que se produzca un aumento del recuento de blastos en los pacientes con mielodisplasia.
Encontrará más información sobre NplateTM (romiplostim) en el sitio web de la PDSA. Entre a www.pdsa.org y haga clic en “Tratamientos” [Treatments].
PROMACTA® (eltrombopag): el efecto secundario informado con más frecuencia en estudios a corto plazo fue dolor de cabeza en el 8 % y el 11 % de los pacientes que recibieron eltrombopag y placebo, respectivamente. Otros efectos secundarios frecuentes observados en al menos el 5 % de los pacientes a los que se administró eltrombopag fueron náuseas, resfrío común, diarrea y vómitos. Los posibles eventos adversos provocados por el eltrombopag incluyen la formación de reticulina en la médula ósea, cambios en las pruebas de la función hepática, y una disminución del recuento plaquetario al interrumpir la administración del fármaco. Otros riesgos incluyen la formación de coágulos de sangre a causa de una producción excesiva de plaquetas y la posibilidad de que se produzca un aumento del recuento de blastos en los pacientes con mielodisplasia. PROMACTA® puede causar hepatotoxicidad (daño en el hígado inducido por el fármaco). Los pacientes que reciben tratamiento con PROMACTA® deben ser controlados regularmente mediante pruebas de la función hepática en la sangre.
Si necesita más información acerca de PROMACTA®, visite el sitio web de la PDSA. Entre a www.pdsa.org y haga clic en “Tratamientos” [Treatments].
Otros factores que afectan la PTI
¿Qué papel desempeña la bacteria H. pylori en la PTI?
En algunos estudios realizados en Italia y Japón se observó que si la bacteria Helicobacter pylori (H. pylori) estaba presente en el estómago y se le trataba y erradicaba con antibióticos, muchos pacientes (el 37 % en Japón; el 68 % en Italia) aumentaban sus recuentos plaquetarios y se curaban de su PTI. Sin embargo, en estudios llevados a cabo en España, Francia, Inglaterra y los EE. UU., el beneficio observado fue menor. De hecho, en los Estados Unidos, no es una práctica de rutina realizar pruebas de detección de H. pylori ante un diagnóstico de PTI si no hay síntomas gastrointestinales, pero estas pruebas pueden ser útiles en algunos casos de PTI crónica.
¿Qué papel desempeña la enfermedad tiroidea en la PTI?
Un pequeño porcentaje de pacientes que padecen PTI tienen o tendrán trastornos tiroideos de tipo inmunitario (hipertiroidismo o hipotiroidismo). En los pacientes que padecen hipertiroidismo (trastorno que también puede afectar la respuesta a los tratamientos dirigidos a la PTI), se reduce la supervivencia de las plaquetas, mientras que, en los que padecen hipotiroidismo, puede verse afectada la producción de plaquetas, pero los valores plaquetarios vuelven a la normalidad al corregirse la afección tiroidea.